Inschrijvingsformulier Bergeinde-Trofee

Shimano European Trout Masters 2012
Gelieve deze zo compleet mogelijk in te vullen
* = wanneer van toepassing
Naam
[ _ ] m [ _ ] v
Bedrijfsnaam*
Adres
Postcode
Woonplaats
Fax
Telefoon
Land
email
Door een kruisje voor de datum te zetten kunt u zich opgeven
Opgave
X

Ja, ik wil me opgeven voor de volgende viswedstrijden:

Viswedstrijd 1: 21 - 04 - 2012 ( euro 25,00 per persoon )
Viswedstrijd 2: 19 - 05 - 2012 ( euro 25,00 per persoon )
Viswedstrijd 2: 16 - 06 - 2012 ( euro 25,00 per persoon )

Datum

Handtekening

© Vormgeving / Wedesign: Chantal Design '92